Wound healing and FESS

WOUND HEALING STAGING

AFTER FUNCTIONAL SINUS SURGERY

Pendahuluan

Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) adalah teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan endoskop yang bertujuan memulihkan “mucociliary clearance” dalam sinus paranasalis ⁽¹⁾

BSEF merupakan prosedur paling sering dikerjakan untuk menangani sinusitis kronis yang gagal dengan terapi medikamentosa. Dibandingkan dengan bedah sinus terdahulu, umumnya radikal dengan morbiditas yang tinggi, maka BSEF lebih konservatif dengan morbiditas yang rendah. ^(1,2)

Keuntungan teknik BSEF, dengan penggunaan endoskop dan sumber cahaya yang terang menghasilkan visualisasi lapang operasi yang lebih baik sehingga kelainan dalam rongga hidung dan sinus paranasalis lebih mudah teridentifikasi. Dengan demikian pengangkatan jaringan patologis dapat lebih bersih dengan morbiditas yang minimal.

Tingkat keberhasilan BSEF telah dilaporkan oleh banyak penulis antara 76 % - 97,5 % ( Levine, 2002; Hosemann, 2000). Stammberger dan Posawetz meneliti 500 pasien telah menjalani BSEF dengan teknik Messerklinger didapatkan 85 % pasien berhasil sangat baik, 6 % memuaskan, 4,2 % ada perbaikan dan 4,6 % dilaporkan tidak ada perbaikan atau memburuk (Stammberger, 1990). Penelitian Damayanti Soetjipto terhadap 300 pasien yang telah menjalani BSEF dengan indikasi utama sinusitis kronik dan poliposis di dapatkan 87,50 % sembuh, 8,09% mengalami perbaikan, 4,41% tidak ada perbaikan dan tidak didapati keadaan yang memburuk (Soetjipto D, 2003). Data dari Bagian THT UNHAS Makassar 1996-2001 telah dilakukan tindakan BSEF sebanyak 802 dengan tingkat keberhasilan 82,4 % kasus sembuh atau mengalami perbaikan, 4,7 % kasus dilakukan operasi revisi, 3,5% kasus menolak operasi revisi dan 9,4 % kasus dilakukan perawatan di poliklinik ⁽¹⁾

Anatomi Kompleks Ostiomeatal (KOM)

Penguasaan mendalam anatomi dinding lateral hidung dan sinus paranasalis sangat penting dimiliki oleh seorang ahli BSEF untuk keberhasilan operasi serta meminimalkan terjadinya komplikasi.

Kompleks ostiomeatal (KOM) adalah area yang dibatasi oleh konka media di medial dan lamina papirasea di lateral. Kompleks ini berperan penting dalam patofisiologi sinusitis paranasalis Struktur yang termasuk dalam kompleks ini adalah konka media, prosesus unsinatus, bulla ethmoid, infundibulum ethmoid, hiatus semilunaris, ostium sinus maksilaris, resesus frontal dan sel-sel agger nasi. ^(2,3)

Konka media

Konka media merupakan bagian dari os ethmoid, di superior melekat pada lateral lamina kribrosa. Pada bagian posterior membelok ke lateral dan melekat di lamina papirasea yang kemudian disebut lamina basalis memisahkan sel-sel sinus ethmoid anterior dengan sel-sel sinus ethmoid posterior.

Prosesus unsinatus

Prosesus unsinatus berbentuk bumerang memanjang dari antrosuperior ke posteroinferior sepanjang dinding lateral hidung. Prosesus unsinatus dapat melekat di lamina papirasea, basis kranii atau di konka media.^(2,3)

Bulla etmoid

Bulla etmoid merupakan salah satu sel etmoid anterior yang paling konstan dan paling besar. Terletak di dalam meatus nasi medius, posterior dari prosesus unsinatus dan anterior dari lamina basalis konka media. Di superior, dinding anterior bulla etmoid dapat meluas sampai ke basis kranii dan membentuk batas posterior dari resesus frontalis. Bila bulla etmoid tidak mencapai basis kranii, maka akan terbentuk resesus suprabullar antara basis kranii dengan permukaan superior dari bulla. Di posterior, bulla bertautan langsung dengan lamina basalis atau terdapat ruang antara bulla dan lamina basalis yang disebut resesus retrobullar. ^(2,3)

Infundibulum etmoid^(2,3)

Infundibulum etmoid adalah terowongan tiga dimensi yang menghubungkan ostium natural sinus maksilaris dengan meatus medius melalui hiatus semilunaris.

Batas-batas infundibulum etmoid

Batas medial : prosesus unsinatus dan hiatus semilunaris

Batas lateral : lamina papirasea

Batas anterior : pertemuan antara prosesus unsinatus dengan lamina papiracea

Batas posterior: permukaan anterior bulla etmoid

Batas superior : bervariasi tergantung dari perlekatan prosesus unsinatus

Hiatus semilunaris

Hiatus semilunaris adalah celah berbentuk bulan sabit terletak antara posterior tepi bebas prosesus unsinatus dengan dinding anterior bulla etmoid. ^(2,3)

Ostium sinus maksilaris

Ostium naturalis sinus maksilaris mengalirkan sekretnya ke dalam infundibulum. Ostium ini terletak di dinding medial sinus maksilaris sedikit ditepi bawah lantai orbita. Van Alyea melaporkan bahwa 10 % ostium maksilaris berada di 1/3 superior, 25 % berada di 1/3 tengah dan 65 % berada di 1/3 bawah dari infundibulum. Ostium aksesoris sinus maksilaris ditemukan pada 20 %- 25 % kasus. Ostium naturalis sinus maksilaris berbentuk bulat sedangkan ostium aksesoris biasanya berbentuk elips dan berada di posterior ostium naturalis. ^(2,3)

Resesus frontalis^(2,3)

Resesus frontalis ditemukan di bagian anterosuperior sinus etmoid anterior yang berhubungan dengan sinus frontal

Batas-batas resesus frontalis

Batas medial : konka media

Batas lateral : lamina papirasea

Batas superior : basis kranii

Batas inferior : tergantung dari perlekatan prosesus unsinatus

Batas anterior : dinding posterosuperior sel-sel agger nasi

Batas posterior : dinding anterior bulla etmoid

. Ostium natural sinus frontalis konfigurasinya bervariasi tetapi paling sering nampak seperti jam pasir yang bermuara langsung ke resesus frontalis .

Sel agger nasi ^(2,3)

Sel ager nasi merupakan sel ekstramural paling anterior dari sel etmoid anterior. Terletak agak ke anterior dari perlekatan anterosuperior konka media dan anterior dari resesus frontal. Sel ager nasi yang membesar dapat meluas ke sinus frontal dan menyebabkan penyempitan resesus frontal.

Batas-batas sel agger nasi

Batas anterior : prosesus frontal os maksila

Batas superior : resesus frontalis

Batas anteroleteral : os nasalis

Batas inferomedial : prosesus uncinatus

Batas inferolateral : os lakrimalis

Mukosa hidung dan sinus paranasal.

Mukosa hidung merupakan barier fisik terhadap material asing dan sebagai pengatur udara inhalasi. Epitel hidung terletak pada membrane basal. Epitel kolumner berlapis semu terdiri dari 4 tipe sel utama : sel cilia, sel non cilia, sel goblet dan sel basal yang menjamin produksi mucus dan transport, resorpsi material permukaan, dan pembentukan sel epitel baru. Lamina propria terdiri dari dua lapisan kelenjar seromukous : lapisan superficial dibawah epitel dan lapisan profunda dibawah lapisan vascular. Dibawah membrane basal, limfosit dan sel plasma membentuk lapisan limpoid. Vaskularisasi hidung di cirikan oleh kapasitansi pembuluh darah. Dengan spesifitas vaskuler ini mukosa nasal dapat mengatur aliran udara, adapatasi terhadap tahanan nasal, penyaring dan pengatur udara, serta mengatur lini pertama pertahanan imun. Selama proses penyembuhan, matriks ekstraseluler dapat langsung mempengaruhi fungsi faktor pertumbuhan dan ekpresi reseptornya serta dapat memodifikasi penotife seluler atau adhesi. ^(2,4,5,6,7)

Gbr. 1. Histologi mukosa hidung I : Lapisan epitel (1a= sel cilia, 1b=sel goblet, 1c= sel non cilia, 1d= sel basal II : Lapisan kelenjar superficial III : lapisan vascular IV: Lapisan kelenjar profunda

Preservasi mukosa

Kennedy mengemukakan bahwa prinsip BSEF adalah preservasi mukosa, dengan mempertahankan yang mukosa sehat. Mukosa yang mengalami perubahan patologis reversibel dipertahankan dan perbaikan aerasi dan drainasenya sehingga kembali normal. Sedangkan lesi yang ireversibel yang ditandai dengan edema berat dan hipertrofi dilakukan eksisi hanya pada permukaan mukosa dengan cutting forceps dan membiarkan mukoperiosteum tetap intak (hindari terpaparnya permukaan tulang). Dengan metode ini inflamasi jaringan subepitelial tidak tampak dan terjadi regenerasi epitel mukosa yang sehat ⁽³⁾

Pada operasi sinus konvensional mukosa diangkat secara radikal. Hal ini menjadikan permukaan tulang terekspose sebagai akibat eliminasi mukosa dan periosteum, maka permukaan tulang yang terekspose akan ditutupi oleh jaringan edematous yang segera mengalami sikatriks. Regenerasi epitel mukosa menjadi terlambat dan diperlukan waktu yang lama untuk menutupi dengan epitel mukosa yang berasal dari jaringan sekitarnya. Epitel mukosa yang mengalami regenerasi setelah dieleminasi seluruh mukosanya hanya mempunyai sedikit sel silia sehingga fungsi ekskresinya menjadi jelek⁽³⁾

Prinsip umum penyembuhan luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks, terkoordinasi dengan proses yang bertahap. Disamping partisipasi aktif dari elemen struktur dari mukosa hidung, penyembuhan luka melibatkan banyak sel inflamasi spesifik untuk melepaskan mediator ataupun enzim. Penyembuhuan luka merupakan proses yang terdiri dari berbagai reaksi berbeda seperti koagulasi, inflamasi, pembentukan jaringan dan maturasi (remodeling) menggunakan signal lokal dan sistemik. ^(5,6,7)

Gambar. 2. Peranan sel inflamasi selama fase awal penyembuhan luka (6)

Proses perbaikan diperankan oleh berbagai macam sitokin, faktor pertumbuhan, matriks ekstra seluler . Nitrit oksida berpartisipasi dalam regulasi penyembuhan. Faktor pertumbuhan merupakan signal protein yang dilepaskan dari jaringan lokal dan produk darah yang mengaktivasi sel target untuk berreplikasi atau berpindah. Akhir dari proses peyembuhan dibandinkan dengan mukosa normal, dimana mukosa yang sembuh nampak berebda secara histomorfologi seperti adanya fibrosis pada lamina propia, kelenjar sero-mukous yang sedikit dan perubahan pada struktur dan komposisi epitel. ^(2,5,6)

Tahapan Penyembuhan Luka ^(2,4,5,6,7)

Penyembuhan luka pada lapisan mukosa merupakan proses yang terorganisasi dengan baik, melibatkan proses inflamasi, proliferasi sel, deposisi dan remodeling matriks yang di regulasi oleh berbagai jenis sitokin dan faktor pertumbuhan.

1. Koagulasi

Perdarahan akibat trauma pada mukosa hidung oleh karena tindakan operasi akan mengaktifkan platelet dan segera dilepaskannya sejumlah substansi vasokatif (serotinin, bradikinin dan histamin). Vasokontriksi pembuluh darah terjadi dalam 5 hingga 10 menit untuk mengontrol perdarahan diikuti oleh terbentuknya bekuan darah dengan agregasi platelet pada mukosa yang luka. Platelet merupakan elemen penting pada proses ini, tidak hanya karena fungsi hemostatisnya namun juga melepaskan sejumlah sitokin. Mukosa hidung yang rusak akan melepaskan PDGF, TGF-a dan TGF-b, sementara sel mast melepaskan substansi biologic lain atau factor pertumbuhan yang mengatur awal pemulihan. Fibrin dalam konjugasinya dengan fibrinektin bertindak sebagai matriks penting untuk influx monosit dan fibroblast. Fibrin juga menstimulasi granula alfa dalam agregasi plateler untuk melepaskan PDGF, EGF, IGF-1, TGF-b dan FGF.

2. Inflamasi

Pada lapisan lamina propia, reaksi inflamasi dimulai secala simultan dengan fase koagulasi. Reaksi ini ditandai oleh infiltrasi leukosit, yang bermigrasi melalui pembuluh darah oleh proses yang disebut diapesesis. Sel PMN lebih dominant didapatkan pada 24 hingga 48 jam pertama dan dilepaskannya molekul elastase dan kolagenase yang memfasilitasi penetrasi sel kedalam matriks ekstra seluler. Setelah 3 hingga 5 hari trauma, populasi neutrofil digantikan oleh dominasi monosit. Tidak seperti neutrofil, influx makrofag penting untuk proses penyembuhan luka. Makrofag berperan dalam debridemant sel dan melepaskan sejumlah faktor pertumbuhan : TGF-(16), bFGF, EGF, TGF-dan PDGF. Molekul ini memperkuat dan meneruskan proses penyembuhan luka. Limfosit dan roduknya, TGF-b, IL, TNF dan IFN juga berinteraksi dengan makrofag selama proses inflamasi, berhubungan dengan respon imun terhadap penyembuhan luka. Pada pembersihan luka operasi khusus, proses inflamasi berlanjut selama beberapa hari, namun demikian dapat berlanjut untuk beberapa minggu dalam kontaminasinya dengan luka postraumatik.

3. Pembentukan jaringan

Jaringan granulasi atau stroma yang terbentuk terdiri dari fibroblast, makrofag dan neovaskuler dapat di amati kira-kira 4 hari setelah trauma dalam matriks kolagen jaringan ikat longgar, asam hialuronat dan fibronektin. Makrofag pada lapisan lamina propia terus memproduksi sitokin penting guna menstimulasi proliferasi fiboiblast dan proses angiogenesis.

Fibroplasia

Merupakan bentuk migrasi dan proliferasi sel fibroblast serta deposisi matriks ekstra seluluer. Melalui berbagai macam sitokin dari platelet dan makrofag atau melalui regulasi autokrin, fibroblast berperan dalam luka mukosa hidung. Molekul struktural dari ECM awal juga berkontribusi pada pembentukan jaringan yang memberikan jalan untuk mobilitas sel dan panduan (fibronektin, kolagen, dan asam hialuronat) serta berperan sebagai cadangan sitokin. Sekali fibroblast bermigrasi ke luka mukosa, molekul ini secara bertahap berganti fungsi, sintesis protein dan melepaskan faktor pertumbuhan. Komposisi dan struktur jaringan granulasi tergantung pada lamanya trauma dan jarak dari tepi luka.

Angiogenesis

Sel endothelial mukosa hidung mulai berproliferasi melalui fragmen membran basal. Sel-sel ini bermigrasi kedalam ruang perivaskulaer dan mengikuti sel endotelial lain. Faktor pertumbuhan angiogenik (FGF, TGF-, EGF, TGF-, PDGF) yang dilepaskan dari sel mukosa hidung yang trauma, platelet dan ECM, menginduksi vaskularisasi, mensuplai oksigen pada luka. Migrasi sel endotelial bergantung pada sekresi kolagen dan diikuti oleh sintesis proteoglikan.

Reepitelisasi

Migrasi sel respiratori baru dari aera yang tidak trauma dimulai dalam beberapa jam , dengan perkiraan kecepatan 4 hingga 20 mikrometer per jam dalam sinus. Sel epitel mukosa hidung pada tepi luka kehilangan polaritas pada bagian apical-basal dan mengembangkan sitoplasma kedalam luka. Empat prose yang berbeda selama regenerasi: migrasi pada epitel yang terdekat, multiplikasi dan sel undifferentiated , reorientasi dan differensiasi. Sel basal resipratori undiffereintiated dari area yang tidak terkekan trauma terlihat sebagai sumber sel baru. HIpotesis berbeda di usulkan untuk menjelaskan awal reepitelisasi.: tidak adanya sel tetangga pada tepi luka, pelepasan faktor pertumbuhan lokal, peningkatan receptor pertumbuhan

4. Remodelling

Remodeling mukosa hidung, maturasi sel dan apoptosis yang tumpang tindih dengan pembentukan jaringan dan remodeling luka dapat berlanjut hingga 6 bulan pasca operasi. Banyak sel memproduksi proteimase yang mendegradasi matriks ekstraseluler. Enzi mini dapat dibagi dalam 3 group : serin poteinase, matriks metalloproteinase (MMPs) dan sistein proteinase (capthepsins). MMP memerlukan Zn+ aktif untuk mekanisme katalitiknya dan dapat di kelompokkan berdasarkan kemampuan degradasinya pada ECM : Kolagenase interstitial-1, gelatinase A dan B, matrilisin, makrofag metaloelastase dan transmembran metalloproteinase. Aktivitas proteolitiknya dikontrol oleh inhibitor metaloprateinase 1-3(TIMPs). Pada fase remodeling atau maturasi, respon inflamasi dan angiogenesis berkurang sementara proliferasi fibroblast meningkat. Komposisi ECM berubah sesuai luka yang sembuh. Awalnya ECM utamanya tersusun atas asam hialuronat, fibrionectin dan kolagen tipe I , III dan V. Selama remodeling ratio kolagen tipe I terhadap tipe III berubah hingga tipe I yang dominan. Keseimbangan dinamik antara sintesis dan lisis kolagen bertanggung jawab terhadap proses maturasi. Fase ini ketegangan luka meningkat.

	Gbr 3. Healing phases 2a: trauma with formation of haemostatic plug 2b: inflammation: first, neutrophilic and later, lymphomonocytic cell infiltration 2c: tissue formation and maturation: epithelial reconstruction, fibroplasia and angiogenesis

Penutup

BSEF merupakan standar prosedur terapi untuk rinosinusitis kronik dan polip hidung yang gagal dengan terapi medikamentosa. Proses penyembuhan mukosa setelah BSEF melibatkan proses yang terkoordinasi dan organisasi yang baik melibatkan proses koagulasi, inflamasi , pembentukan jaringan, dan remodeling atau maturasi. Penelitian lain tentang perubahan mukosa setelah BSEF menyebutkan bahwa proses penyembuhan di bagi dalam 3 tahapan yakni pembersihan rongga operasi , transisi mukosa dan epitelisasi lengkap.Pemahaman dan penatalaksanaan yang tepat pada tahapan ini sangat penting pada hasil BSEF.

DAFTAR PUSTAKA

1. Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia dalam Buku panduan diseksi cadaver, Bandung ORL-HNS Week Endoscopic Sinus Surgery Workshop. Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL. FK UNPAD, 2009.

2. Bailey, Byron J. Dynamics of wound Healing in Head and neck surgery otorhinolaryngology, fourth ed vol I,.: p 198, 2004.

3. Dharmabakti US, Perawatan pasca operasi dan komplikasi bedah sinus endoskopi fungsional dalam Kumpulan naskah lengkap kursus, pelatihan dan demo bedah sinus endoskopik fungsional (10-12 juni 2000). Bagian Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2000.

4. Levine H. Outcome and Results in the Surgical Management of Rhinosinusitis in Sinus Surgery Endoscopic and Microscopic Approaches. Thieme Medical Publishers, New York. 2005. p 256.

5. Watelet JB, Bachert C, Gevaert P, Van Cauwenberge P . Wound Healing of nasal and paranasal mucosa : a review Am J Rhinol 2002 ; 12 : 77-84.

6. Watelet JB, Fibrogenic growth factors and metalloproteinases during wound healing after sinus surgery. Faculty of Medicine and Health Sciences, Gent University. 2004.

7. Geng Xu, Hongyan Jiang, Huabin Li, Jianbo Shi, Hexin Chen. Stages of Nasal Mucosal Transitional Course after Functional Endoscopic Sinus Surgery and Their Clinical Indications. Journal ORL. Vol.70.No.2. 2008.